Formulaire d'inscription - Registration form

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            Atout Plus, 3537 32e Avenue, Montréal QC  H1A 3L9

 

RENOUVELLEMENT SECOURISME GÉNÉRAL: ATTENTION. Vous devez présenter copie d'une certification à jour de Secourisme général de la Croix-Rouge ou une certification reconnue équivalente par la Croix-Rouge. Copie de la certification doit accompagner votre formulaire d'inscription Et être remise au formateur lors de la formation.

Prénom / Given name              

Nom de famille / Family Name

Téléphone  

Date de naissance / Date of Birth

Courriel /  Email

 

 

Cours / Course

Date(s)

Endroit / Place

 

 

Paiement / Payment

 

 

 

Option 1: Comptant au début du cours  /  Cash at the beginning of the course

Option 2 : Mandat-poste / Money order

 Option 3: Facturer :

                    téléphone 

       Note: nous ne facturons pas les particuliers    Note: we dont invoice individuals

 Option 4-Visa ou/or  MasterCard:   Montant / Amount

 

Numéro de carte / Card number

Date d'expiration / Expiration date

Titulaire de la carte / Card Holder

 

Signature

 

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